北京DRG特例单议管理办法来了！涉及费用高值/低值病例，12月1日执行（附核心内容归纳+流程图）

主要观点总结

本文介绍了北京市医保局发布的《北京市按病组（DRG）付费特例单议管理办法（试行）》，该办法旨在解决DRG付费后医疗机构在收治病情复杂、费用极高的特殊病例时可能面临的亏损问题。文章详细阐述了特例单议的定义、申请条件、申报流程、审核规则以及药企如何应对该政策。该政策为高价值的创新药物提供了支付保障，只要药物能显著改善疑难危重患者的预后，即使费用高昂，其产生的合理成本也有机会通过特例单议渠道获得医保补偿。

关键观点总结

关键观点1: 政策背景与目的

北京市医保局发布《北京市按病组（DRG）付费特例单议管理办法（试行）》，旨在解决DRG付费后医疗机构在收治特殊病例时可能面临的亏损问题，为创新药物和疗法的合理使用提供明确的支付路径。

关键观点2: 特例单议的定义及相关规定

特例单议是指因住院时间长、病情复杂等原因导致的费用高值病例，以及短期离院、第三方赠药等费用低值病例。其中高值病例申报数量有限制，而低值病例申报数量不受限制。

关键观点3: 高值病例的具体标准与申请流程

高值病例包括住院总费用超过支付标准3倍、住院天数超长且费用超2倍、需要多学科诊疗的疑难危重病例等。医疗机构可通过医保信息平台向区医保经办机构申报，要求按项目付费进行结算补差。

关键观点4: 审核流程与机制

市级医保经办机构建立智能审核与人工审核相结合的规则。未通过智能审核的病例，将由区级医保部门组织专家进行人工评审。评审专家库由医保管理、临床医护、病案管理等人员组成。

关键观点5: 政策对药企的影响及应对策略

该政策为药企在肿瘤、罕见病、重症感染等领域的高价值创新药物提供了支付保障。药企需精准识别自身产品线中最符合“高值病例”特征的治疗方案，并与医院沟通，准备好支撑性证据，帮助医院成功完成病例申报。