头痛是临床上常见的一种自觉症状,凡由外感六淫或内伤杂病引起的以头痛为主症的病证,均可称为头痛。头痛可以单独出现,亦可出现于多种急、慢性疾病中。头痛剧烈,经久不愈,反复发作者,又称为“头风”。
《内经》称本病为“脑风”“首风”,认为系外在风寒之气侵犯头脑而致头痛。《内经》还指出五脏之病皆能致头痛。《素问·五脏生成》云:“是以头痛颠疾,下虚上实,过在足少阴、巨阳,甚则入肾。”《伤寒论》中论及太阳、阳明、少阳、厥阴病均有头痛之见症。《诸病源候论》认识到“风痰相结,上冲于头”,可致头痛。《东垣十书》将头痛分为外感头痛和内伤头痛,根据发病及临床表现分为伤寒头痛、湿温头痛、偏头痛、真头痛、气虚头痛、血虚头痛、气血俱虚头痛、厥逆头痛等,并补充了太阴头痛及少阴头痛,并根据头痛异同而分经遣药,开始了头痛的分经用药,对后世影响很大,一直指导着临床。朱丹溪在《丹溪心法·头痛》中补充了痰厥头痛和气滞头痛,他指出:“头痛多主于痰,痛甚者火多,有可吐者,有可下者。”另有头风一名,实际上属头痛。明·王肯堂《证治准绳》指出:“医书多分头痛、头风为二门,然一病也,但有新久去留之分耳。浅而近者名头痛,其痛猝然而至,易于解散速安也;深而远者为头风,其痛作止不常,愈后遇触复发也。”张景岳在《景岳全书·头痛》中明确指出了头痛的辨证要根据部位而确定病性。王清任在《医林改错》中提出用化瘀法治疗头痛。头痛之因多端,但总不外乎外感和内伤两大类,当分虚、实、寒、热及兼变而治之。
【病因病机 】
头痛的病因多端,但总不外乎外感和内伤两大类。头为“诸阳之会”“清阳之府”,五脏精华之血、六腑清阳之气皆上注于头。因其位置高属阳,在内、外因中以风邪和火邪最易引起头痛,所谓颠顶之上唯风可到,火性炎上。
1.外感引起 因起居不慎、坐卧当风等感受六淫之邪,上犯颠顶,清阳之气受阻,气血凝滞,阻碍脉络而致头痛。外感六淫所致头痛以风邪为主,多夹寒、热、湿邪。
2.内伤所致 内伤所致头痛主要与肝、脾、肾三脏病变及瘀血有关。“脑为髓之海”,脑主要依赖肝肾精血及脾胃运化之水谷精微以濡养,故
肝、脾、肾病影响于脑而致头痛。
(1)肝阳上亢 郁怒伤肝,肝气郁结,气郁化火,火性炎上,上扰清窍则为头痛;或肝阴不足,或肾阴素亏,水不涵木,肝阳亢盛,风火相扇,火随气窜,上扰清窍则为头痛。
(2)肾精亏虚 禀赋不足或房劳过度,耗伤肾精,肾精亏虚,脑髓化生不足,脑髓空虚则发为头痛;或肾阴久损,阴损及阳,或久病体虚,致肾阳虚弱,清阳不展而为头痛。
(3)脾胃虚弱 劳倦或病后、产后体虚,脾胃虚弱,气血化源不足,致使营血亏损,不能上荣于脑髓脉络而致头痛;或饮食不节,嗜酒肥甘,脾失健运,痰湿内生,阻遏清阳,上蒙清窍而为头痛。
(4)瘀血头痛：外伤或久病入络,均可致气滞血瘀。久病气虚,气虚血瘀;头部外伤气血瘀滞,瘀血阻于脑络,则发为头痛。
总之,本病病位在头,涉及肝、脾、肾等脏腑,风、火、痰、瘀、虚为致病的主要因素,脉络阻闭,神机受累,清窍不利为其病机。外感头痛以实证为主,内伤头痛以虚实相兼为多,虚实之间可以相互转化。
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【辨病思路 】
头痛是指额、顶、颞及枕部的疼痛,为最常见的临床症状之一。西医学的偏头痛、丛集性头痛、紧张性头痛以及高血压、副鼻窦炎等出现以头痛为主症者,均可参考本病辨证论治。
1.偏头痛 是一种发作性、多为偏侧、中重度、搏动样头痛,多呈单侧分布,常伴恶心和呕吐。少数典型者发作前有视觉、感觉和运动等先兆,可有家族病史。
2.三叉神经痛 以面部三叉神经一支或几支分布区反复发作的短暂性剧痛为特点,可长期固定在某一分支尤以二、三支为多见,亦可两支同时受累,多为单侧性,疼痛呈电击、刀割、烧灼、撕裂、针刺样疼痛,面部某个区域可能特别敏感,易触发疼痛,如上下唇、鼻翼外侧、舌侧缘等,发作期间面部的机械刺激可诱发疼痛。
3.丛集性头痛 是较少见的一侧眼眶周围发作性剧烈疼痛,头痛持续15分钟至3小时不等,发作频度不一,从一日8次至隔日1次。本病具有反复密集发作的特点,但始终为单侧头痛,病常伴有同侧结膜充血、流泪、流涕、前额和面部出汗和Horner征等。
4.紧张性头痛 疼痛部位通常为双侧性,枕项部、颞部或额部多见,也常为整个头顶部。疼痛感觉多为压迫感、紧束感、胀痛等,非搏动性,无呕吐。不会同时伴有畏光和畏声,日常体力活动不导致疼痛加重,应激和精神紧张常加重病情,中、青年女性较常见。
5.高血压 可出现头痛、头晕、颈项板紧、注意力不集中、疲劳、心悸等,诊断主要根据动脉血压测值达高血压标准。
6.鼻旁窦炎 头痛是由于鼻旁窦的炎症引起,脓性鼻涕与头痛并见是本病的临床特点。
7.颅内肿瘤 固定部位的持续性、加重进行性的头痛是其临床特征,头颅CT、MRI等检查有占位性影像学改变。
【辨证论治 】
头痛辨证应首先辨外感与内伤。外感头痛起病较急,病程短,头痛较剧烈,常伴邪犯肺卫之证,有风、寒、湿、热的不同;内伤头痛起病缓慢,病程较长,常反复发作,时轻时重,要进一步辨别气虚、血虚、肝阳、痰浊、瘀血。其次对头痛所属部位进行区分。一般来说,太阳头痛多在头后部,下连于项;阳明头痛,多在前额及眉棱骨等处;少阳头痛,多在头两侧,并连及耳部;厥阴头痛,则在颠顶部位,或连于目系。再者,应辨头痛的性质。因于风寒者,头痛剧烈而连项背;因于风热者,头胀痛如裂;因于风湿者,头痛如裹;因于痰湿者,头痛重坠;因于肝火者,头痛而胀;因于瘀血者,头痛剧烈而部位固定;因于虚者,头隐痛绵绵,或空痛。
头痛的治疗相应地分外感、内伤。外感头痛多属实证,治疗当以散风祛邪为主,但应根据夹寒、湿、热邪的不同而选用不同的治法。夹寒者宜散寒,夹湿者宜化湿,夹热者宜清热。内伤头痛据其虚实,治疗或扶正,或祛邪,又当分气、血、阴、阳及五脏的不足或有余选用不同治法。肝阳偏亢者宜息风潜阳,肝火盛者宜清肝泻火,气虚者宜益气升清,血虚者宜滋补阴血,肾虚者宜益肾填精,痰浊者宜化痰降浊,瘀血者宜活血通络。此外,根据头痛部位的不同选择适当的引经药,可以提高疗效。一般太阳头痛选用羌活、蔓荆子;阳明头痛选用葛根、白芷;少阳头痛选用柴胡、川芎;厥阴头痛选用藁本、吴茱萸;太阴头痛选用苍术;少阴头痛选用细辛。久痛不愈,头痛较剧烈者,宜选用搜风通络之虫类药物。
1.风寒头痛
症状:头痛起病较急,痛连项背,恶风畏寒,遇风受寒加重,常喜裹头,口不渴,或兼鼻塞流清涕等症,舌苔薄白,脉浮或浮紧。
治法:疏风散寒。
方药:川芎茶调散加减。若见颠顶头痛、干呕、吐涎,甚则四肢厥冷,舌苔白,脉弦,为寒犯厥阴,治当温散厥阴寒邪,方用吴茱萸汤加减。
2.风热头痛
症状:头痛而胀,甚则头痛如裂,发热恶风,面红目赤,口渴喜饮,大便不畅或便秘,小便黄,舌红苔黄,脉浮数。
治法:祛风清热。
方药:芎芷石膏汤加减。
3.风湿头痛
症状:头痛如裹,肢体困重,胸闷纳呆,大便溏薄,小便不利,苔白腻,脉濡滑。
治法:祛风胜湿。
方药:羌活胜湿汤加减。若见头痛而胀,身热心烦,口渴胸闷,为暑湿外袭,治宜清暑化湿,用黄连香薷饮加减。
4.肝阳头痛
症状:头痛而眩,两侧为甚,心烦易怒,睡眠不宁,胁痛,面红目赤,口苦,舌红,苔薄黄,脉弦有力或弦细数。治法:平肝潜阳。
方药:天麻钩藤饮加减。若头痛系肾阴亏虚,水不涵木所致者,宜用杞菊地黄丸。
5.肾虚头痛
症状:头痛且空,每兼眩晕,腰痛酸软,神疲乏力,遗精带下,耳鸣少寐,舌红少苔,脉细无力。
治法:补肾填精。
方药:大补元煎加减。若偏肾阳虚而见头痛畏寒,面色苍白,四肢不温,舌淡脉沉细者,可用右归丸;若兼见外感寒邪者,可用麻黄附子细辛汤。
6.血虚头痛
症状:头痛而晕,心悸不宁,面色少华,神疲乏力,舌质淡,苔薄,脉细。
治法:养血滋阴。
方药:加味四物汤加减。若血虚导致气虚,症见神疲乏力,遇劳加剧,汗出气短,畏风怕冷等,可用人参养荣汤加减。
7.痰浊头痛
症状:头痛昏蒙,胸脘满闷,纳呆呕恶,舌苔白腻,脉滑数或弦滑。
治法:化痰降逆。
方药:半夏白术天麻汤加减。
8.瘀血头痛
症状:头痛经久不愈,痛处固定不移,痛如锥刺,或有头部外伤史,舌紫或有瘀斑、瘀点,苔薄白,脉沉细或涩。治法:化瘀通窍。
方药:通窍活血汤加减。
