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柳暗花明专栏 | 盘它

神经介入在线  · 公众号  · 2019-02-11 17:56

柳暗花明专栏

第三十二期



“盘它”是文玩界术语,盘的主要是核桃、菩提、橄榄核之类;后来不知发动者何许人也,“盘它”竟掀起一通网络狂欢,网友们有盘根雕的,有盘车标的,有盘煤球的,有盘女友的,竟然还有盘沙皮狗的。总之是万物皆可盘,盘就完了!


前些天武汉同行微信发来个颅内大动脉瘤的片子,我毫不犹豫斩钉截铁回了俩字:“盘它!”同行觉得盘这个大瘤有点棘手,邀我周末一起盘。



先简介病史。患者女性,61岁,近日体检时行头部MRI检查发现颅内动脉瘤。既往高血压病史20年,最高达180/120 mmHg,口服降压药物治疗,控制可。查体:粗侧左眼视力稍减退,余无明显阳性体征。


辅助检查:

头部CT(2018-10-29)显示鞍区高密度占位,当时考虑无症状垂体瘤,未治疗;


2. 头部MRI(2018-12-28)平扫显示鞍区占位,流空影;


静脉注射增强剂后占位有明显强化,考虑颅内动脉瘤;


3. 头部DSA(2019-1-3)证实左侧颈内动脉眼动脉段大动脉瘤,前面微信里有图,此处略;


4. 血清激素检查(2019-1-9)提示腺垂体功能减退症,给予泼尼松片、优甲乐等激素替代治疗;


5. 考虑到介入治疗需要支架,查血栓弹力图(2019-1-9)显示AA和ADP抑制率都达标;


6. 氯吡格雷基因型检测为快代谢型(2019-1-9);


7. 术前未完善眼科检查,没有视力、视野的检查报告,百密一疏,遗憾!



2019-1-11行介入治疗,显然,该动脉瘤是密网支架的绝对适应症。由于动脉瘤位于硬膜内,体积大,存在“喷射征”,故决定瘤腔内填入数枚弹簧圈,以降低术后动脉瘤破裂风险,并促进瘤颈愈合。支架结合弹簧圈治疗动脉瘤的技术,如果支架为普通支架,就叫支架辅助弹簧圈(Stent-asisted coiling);如果支架为密网支架,就叫弹簧圈辅助支架(Coil-asisted stent)。可见,支架加密了,就反客为主了;密网支架的问世,带来了颅内动脉瘤介入治疗理念的颠覆!



手术步骤:

1. 右股动脉穿刺置入8F鞘,260 cm泥鳅导丝+125 cm 5F VTK造影管+90 cm 6F COOK长鞘同轴超选入左颈总动脉;长鞘留置;115 cm 072 Navien(058 Navien缺货)导入长鞘,在150 cm泥鳅导丝引导下超选入左颈内动脉,管头抵达左颈内动脉岩骨段。


2. 左股动脉穿刺置入6F鞘,6F Envoy导引导管在泥鳅导丝引导下送入左颈内动脉开口处。


3. 左颈内动脉造影三维重建显示左颈内动脉眼动脉段大动脉瘤,颈内动脉颅外段呈W型迂曲。


动脉瘤测量,瘤体21.31 mm×19.64 mm,颈宽8.11 mm。其实动脉瘤大小的测量并不重要,因为既然密网支架御驾亲征了,瘤内马马虎虎疏松填塞就可以了。


重要的是载瘤动脉直径的测量,因为密网支架规格的选择是需要认认真真量体裁衣的。从左颈内动脉三维重建图像不同角度测量,左颈内动脉后交通段直径约3.5 mm,海绵窦段直径约4.5-4.8 mm,虹吸弯前膝狭窄处2.85 mm,扩张处4.92 mm。


4. 但我向来不信任三维重建的测量数据,我一定会在工作位造影的二维图像上以Navien直径为比例尺测算载瘤动脉的直径。072 Navien的外径为2.12 mm,则左颈内动脉后交通段直径为4.06 mm,海绵窦段直径为5.10 mm,虹吸弯前膝狭窄处直径3.5 mm,扩张处直径5.14 mm。可见三维重建的测量值还是有一定误差的。考虑到支架的缩短效应和更稳妥的锚定,所以我决定选择较长的Pipeline 4.75-30。


5. Sychro-14微导丝携Marksman送入Navien,超选入左大脑中动脉M2段。


6. Marksman+Synchro-14将Navien引导至左颈内动脉海绵窦段。

7. Echelon-14微导管经6F Envoy导引导管送入瘤腔内。

8. Pipeline 4.75-30支架送入Marksman导管。


9. Pipeline支架头端在左中动脉M1段张开后,整体回撤,使支架头端锚定于左颈内动脉后交通段,缓慢释放支架,透视下保证支架贴壁。


10. 支架释放过程中在海绵窦段张开困难,采用“推甩”动作,发现支架头端向近心端移位,但应该还足以覆盖瘤颈。支架完全释放后感觉全程张开应该是满意的。


11. 然而,支架完全释放后,常规顺支架推送导丝跟进Marksman时,Marksman管头(红箭)怼在虹吸弯儿前膝处(蓝箭)竟无法通过,我暗叫一声不好,莫非支架在此处发生了扭结?


12. 旋转增强器多角度透视观察支架形态,终于搞明白了,原以为支架是这样的:


其实——此处省略山东方言国骂一句——支架根本就是这样的:


13. 既然支架扭结不张,没啥说的,上球囊吧,Synchro-14 300 cm交换型微导丝送入Marksman,左扭扭右扭扭,微导丝顺利通过支架扭结处直达左中动脉M2段;撤出Marksman,交换入Gateway 2-9球囊系统,原以为球囊通过支架扭结处会有困难,其实阻力没有想象中那么大,球囊成功过去了!支架尾端也由于球囊的干扰由左颈内动脉破裂孔段缩入了海绵窦段,好在支架头端没有继续回退。


14. 稀释的造影剂充盈球囊,支架扭结处迎“球囊”而解。


15. 经预置于瘤腔内的Echelon-14微导管依次送入机械解脱弹簧圈QC-25-50-3D 4枚,QC-22-50-3D 1枚,QC-20-50-3D 1枚。在输送最后一枚弹簧圈时,术者有意识地回撤了一下微导管,因力度没掌握好,管头脱出瘤腔,导致该弹簧圈尾端一小段甩在载瘤动脉内,反正被压在支架下面,瑕不掩瑜。手术是否可以结束了呢?别急,最后必须再确认两端缩短的密网支架还能不能完全覆盖瘤颈。从这个角度看,支架尾端的位置没问题。


16. 那么,术中显著回缩的支架头端还能完全覆盖住瘤颈吗?由于弹簧圈的遮挡,暴露支架头端的合适角度还真不容易找。换这个角度透视勉强可见,支架头端(红线水平)恰好足够覆盖瘤颈,不过已经很玄乎了,如果再回缩2 mm就不够用了,就必须桥接第二枚密网支架了。确认完密网支架位置妥当,就可以放心结束手术了。


17. 术后左颈内动脉造影正位和侧位造影显示动脉瘤部分栓塞,左颈内动脉及各分支均畅通。


期待术后3个月-半年的DSA复查,相信托密网支架的福,动脉瘤能够逐渐痊愈。



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