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功过怎评说?2009年大流感疫情中的美国疾控中心

知识分子  · ZhiHu-Article  · 科学  · 2020-02-18 00:35
电影《传染病》剧照,图源:豆瓣


- 编者按 -

国情不同,本文无意拿美国疾控中心与中国疾控中心直接比较。毕竟前者可以直接向美国总统汇报,有行政职权,可调动国家医疗物资,拥有在职员工近1.4万,合同工1万人左右,而后者则是卫健委下属事业单位,并无行政职权,更无资源调配能力,拥有约2100名员工,对于自身的职能定位也与前者差距悬殊。但是,在2009年大流感疫情中的美国疾控中心的应对可谓专业、及时、高效和透明,在确认疫情危害有限,且药物和疫苗在迅速跟进的情况下,最终美国CDC通过相对审慎的决定,用对经济最小的扰动控制住了疫情。美国CDC一切基于证据作判断,专业且公开的做法,审慎权衡防控措施与可能的经济社会后果,为当下中国抗击新冠肺炎疫情提供了新的视角。


撰文 | 夏志坚

责编 | 李晓明

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疫情初现美国,2名儿童患者


2009年4月13日,美国疾控中心(以下简称CDC)接到一份通报:加州圣迭戈县(San Diego County)一名10岁男童出现了呼吸系统病症,男童的父母在之前的3月30日也出现了发烧、咳嗽和呕吐症状。4月的美国,流感肆虐的季节已经过去,一家人先后出现呼吸道症状,多少有些不太寻常。接诊的医生对男孩进行了咽拭子取样,并在4月14日将样本送到了CDC实验室进行流感病毒检测。

4月15日,实验室检测结果显示这是一种不同于北美猪流感病毒的新型猪流感病毒,然而令人奇怪的是,这名男孩并没有接触过猪。

两天之后的4月17日,在与圣迭戈县相邻的因皮里尔县(Imperial County),一名9岁女孩也被确认感染了这种新型病毒。与圣迭戈县那名男孩一样,女孩并没有接触过猪,而且女孩的家人也在更早的时候出现过类似流感的症状 [1]。

在2005年12月-2009年1月,美国曾出现过散发的人感染北美猪流感病毒的病例——12名患者中,有11人都曾暴露在有猪的环境中。

然而,在2009年4月中旬,两名相隔200公里的患者,在没有猪暴露史的情况下,被相同的新型猪流感病毒感染,并导致类似流感症状的出现,令CDC担心这种新型的猪源流感病毒可能已经出现人传人的情况。于是CDC立即与加州的卫生官员合作,对这一情况展开调查。

半个月之后,通过对病毒进一步研究,CDC实验室发现这种新型病毒是北美猪流感、欧亚猪流感、禽流感和人流感四种病毒经过基因重配——当宿主细胞被两种病毒感染,同时复制两种病毒的DNA片段时,这些片段就可能混在一起,产生新病毒,美国病毒学家卡尔·齐默将这一现象称之为“病毒世界里的 ‘性’ ” [2]——之后的产物,属于甲型流感病毒。

科学家根据病毒的抗原特征给它取名 “H1N1”,意为一种具有 “血球凝集素(Hemagglutinin)第1型、神经氨酸酶(Neuraminidase)第1型” 的病毒。

2009 H1N1病毒图片,图源:Wikipedia



一年内H1N1病毒肆虐全球,感染或达2亿人


在接下来的一年时间里,H1N1病毒席卷全球,带来了一场遍布世界各地的大流感。

在美国国内,从2009年4月到2010年4月,CDC估计感染人数达到6000万,死亡人数超过12万 [3]。

根据世卫组织统计,到2010年8月,全球有超过214个国家和地区出现了被H1N1病毒感染的确诊病例。模型估计全球可能最多有2亿人感染,超过20万人死亡,如果算上H1N1流感引发心脏衰竭等并发症造成的死亡,死亡人数可能达到40万 [4,5]。

这场最先暴发于墨西哥(2009年3月-4月初,墨西哥出现了多名流感症状病人,这些病人后被证明感染了H1N1病毒 [6])、在美国被最先发现的疫情在世界范围内造成了不小的影响,对于那些欠缺医疗资源的地区尤其如此。在墨西哥、阿根廷和巴西,2009 H1N1病毒感染者死亡的可能性是新西兰、澳大利亚和欧洲的20倍 [5]。

从感染规模和死亡人数的角度来说,人类对于2009 H1N1的防控很难称得上成功。然而,在回顾这场疫情发展脉络的时候,可以发现疫情初期CDC采取的一系列防控措施堪称典范,对于今天中国的疫情防控仍然具有不少借鉴意义。



CDC的响应:预警、研究、国际合作与信息发布


根据美国疾控中心的报告《2009 H1N1疫情:要点总结,2009年4月-2010年4月》(The 2009 H1N1 Pandemic: Summary Highlights, April 2009-April 2010)[7],在疫情被发现之后最初两个多月时间里,CDC采取的一系列措施,可以按照时间顺序梳理如下。


“4月18日,CDC依据《国际卫生条例》(International Health Regulations,IHR)向世卫组织报告了两名新型病毒感染者的情况。

4月21日,CDC开始着手研发可用于疫苗生产的病毒毒株。同一天发布的《发病率和死亡率周报》(Morbidity and Mortality Weekly Report, MMWR)通报了前述两名感染儿童病例,并写道:“尽管这不是一种新的人甲流亚型,但是需要注意这一新的猪甲流(H1N1)毒株与人甲流(H1N1)病毒非常不同,因此人群中的绝大部分可能是易感人群,且季节性H1N1流感疫苗可能无法提供保护。两名病例缺乏已知的猪暴露增加了这种新型流感病毒发生人传人的可能性。” 同一天,CDC还就与MMWR有关的内容回应了媒体的询问。

4月22日,CDC启动 “紧急运行中心”(Emergency Operations Center,EOC),组建了涵盖不同层面的响应队伍,包括监管、实验室问题、沟通、风险人群、抗病毒医疗等。

4月23日,CDC检测了采集自墨西哥的14份样本,其中一些样本对应的病人发病时间要早于美国的最初两例病人。14份样本里,有7份检测结果为2009 H1N1阳性。检测结果表明,2009 H1N1患者已经出现在了不同的国家,而且人传人正在发生。同一天,CDC举行了首次正式的新闻发布会,向媒体通报了当前的情况,并指导公众和卫生部门如何应对快速变化的形势。

4月24日,CDC上传了2009 H1N1病毒的全基因序列到公开的国际流感数据库,方便全球的科学家利用病毒的基因序列用于公共卫生研究,并与其他地方采集的流感病毒进行比较。

4月25日,依照 IHR,时任世卫组织总干事陈冯富珍宣布2009 H1N1暴发是 “国际关注的公共卫生紧急事件”(Public Health Emergency of International Concern),建议各国加强对不寻常流感和严重肺炎暴发的监管,这是2007年IHR正式实施后,世卫组织首次宣布 “国际关注的公共卫生紧急事件”。同一天,纽约市官员报告当地一所高中出现了聚集性的疑似流感感染情况。

4月26日,美国政府确定全国范围内出现了公共卫生紧急状况。当天,CDC的国家战略储备(Strategic National Stockpile)开始分发1/4用于流感保护和治疗的物资储备到全国各州,包括1100万份抗病毒药物,以及超过3900万份的呼吸保护装置(口罩和呼吸器)、隔离服、手套和面罩在内的个人防护装备。

4月27日,初步的流行病学数据表明2009 H1N1流感存在人传人的情况,且病毒具有造成社区水平暴发的能力。世卫组织总干事据此将流感传染的警戒水平从3级升到了4级。同一天,基于大范围的流感症状病例报告,以及墨西哥出现多起重症病例和死亡情况,CDC发布了旅行卫生警告,建议美国游客推迟所有非必要的墨西哥旅行。同时,CDC敦促公众,尤其是流感相关并发症的高危人群,在医生指导下,通过在患病初期服用抗病毒药物来保护自己;另外,在咳嗽和打喷嚏时注意遮挡,当生病之后,暂停工作和上学,通过居家隔离的方式,减缓疾病的传播。

4月28日,CDC开发出实时PCR检测手段,并获FDA 紧急诊断授权(Emergency Use Authorization,EUA)允许实验室诊断使用。

4月29日,世卫组织将流感警戒水平从4级提升到5级,这意味着在世界范围内流行的疫情即将来临,世卫组织要求所有国家立即启动疫情准备计划,并对不寻常的流感症状和严重肺炎暴发保持高度警戒。CDC更新并发布了针对州、临床医生、实验室、学校、合作伙伴和公众的指导意见,以及如何评价一个病人是否感染了2009 H1N1流感。

4月30日,CDC发布了一份描述2009 H1N1流感在墨西哥最先暴发的《发病率和死亡率周报-紧急通报》(MMWR Dispatch),报告指出在墨西哥发现的证据表明,墨西哥的人传人传播已经出现了多代传播的情况。在同一天的另一份《发病率和死亡率周报-紧急通报》里,CDC确认了4月25日在纽约一所高中集中出现流感症状的学生感染了2009 H1N1病毒,这是当时美国境内规模最大的聚集感染。同一天,美国卫生部(Department of Health and Human Services)宣布将购买1300万份治疗疗程的抗病毒药物,补充进国家战略储备。

5月1日前,CDC实验室的研究人员证实2009 H1N1流感病毒是一种经过四次基因重配的病毒,其包含有来自北美猪流感、北美禽流感、人类流感和欧亚猪流感病毒的基因片段。同时,基因分析的结果显示,2009 H1N1流感病毒没有任何与高致死率的H5N1禽流感病毒有关的基因标记物。

5月1日,CDC开始将用于检测2009 H1N1病毒的诊断工具运送至美国国内和国际的公共卫生实验室,每一套工具可以检测1000份临床标本。一旦实验室拥有检测工具,并且确认检测可以正常运行,实验室就不再需要将样本送往CDC进行实验室确认,从而加快了检测进程。截至这一天,CDC共向疫情现场部署了50位工作人员,以支持疫情应对。到2009年5月11日,这一数字攀升至100多人。现场团队从部署返回完成研究,分析收集的数据并帮助制定决策,之后随着所需的信息减少人数逐渐下降。在疫情暴发期间,整个CDC有3300多人参与应对。

5月4日,CDC开始从只报告确诊病例转为报告确诊和疑似病例。当时超过98%的 “疑似” 病例样本最终都被检测为2009 H1N1阳性,这意味着疫情的规模在不断扩大。

5月6日,CDC建议临床医生使用流感抗病毒药物来治疗和预防2009 H1N1流感。

5月12日,CDC更新统计方式,从报告确诊和疑似病例,改为报告累计的确诊和疑似病例、住院病例和死亡病例,并发布了一个专门的报告网站。

5月15日,CDC对墨西哥的旅行卫生警告降级为旅行卫生预警(Travel Health Precaution)。截至这一天,在实验室检测的流感病毒样本里,一半的流感病毒为2009 H1N1病毒,剩下一半为常规的季节性流感病毒。

5月18日,全美已有40个州可以进行2009 H1N1的自主检测,其中8个州有多家实验室可以进行检测。CDC提醒公众,检测能力的提升可能会让2009 H1N1的病例数量跃升,但是这也意味着能够更加准确地了解美国国内2009 H1N1流感的真实规模。

6月11日,WHO将全球疫情警戒水平从5级调整至最高等级6级。当时全球有超过70个国家报告出现2009 H1N1感染者,多地出现社区暴发。

6月19日,美国全部50个州均有发现2009 H1N1病例。

6月23日,由于病例数量不断增加超过了统计能力,CDC在这一天最后一次报告2009 H1N1的病例数量,此后只统计接受治疗和死亡的病例。

6月25日,CDC估计美国境内至少有100万人感染2009 H1N1病毒,不过绝大部分患者不需要接受医治就能康复。

从6月中旬到7月上旬,全球报告出现2009 H1N1的国家近乎翻倍。”


可以看出,在疫情早期,CDC在疫情发生、监测、信息公开、物资保障、病毒研究和国际合作等方面所采取的一系列措施及时且高效。

比如,在确认第一例病人感染新型病毒之后的第3天,CDC就向世卫组织进行了通报这一情况;第6天便开始着手研发疫苗,同时通过每周的MMWR向公众报告疫情最新的情况,回应媒体问询;第9天,公布H1N1的全基因序列上传到公开的流感数据库,供全球科学家研究;第11天,启用国家医疗物资战略储备,向医务人员提供必需的防护用品和药品;第13天,开发出能够用于实验室检测的实时PCR技术;第14天,发布了针对不同人群的防护指导意见;第15天,确定了H1N1与其他流感病毒的亲缘关系,同时将诊断工具分发给国内和国际的公共卫生实验室,累计向疫情发生地部署了50位工作人员。

作为对比,尽管从2019年12月中旬开始武汉不少医院就陆续接诊到病情奇怪、病因不明的肺炎患者,但是在接下来的半个月时间里,中国的疾控体系对此几乎没有任何反应。直到12月30日,中科院武汉病毒所接到武汉金银潭医院送来的6份病人样本,一种已在人群中传播多日的新型冠状病毒才开始被慢慢揭开神秘的面纱。

SARS-CoV-2病毒图片,图源:Wikipedia


又比如,CDC充分发挥了强大的风险沟通和信息指南发布功能,并且不遗余力地尽早发布,快速响应变化,针对不同的人群、机构、媒体和合作伙伴分类给予精准指导,让他们了解事态发展并作出正确应对。例如,2009年4月28日,当实验室确认有人感染这种病毒的病例相对较少且未知大流行的严重性时,CDC发布了针对学校的指南,并建议学校在怀疑或实际感染这种病毒时将其关闭,减少2009 H1N1流感在其社区中传播的风险。但是,仅仅在6天后,随着更多信息的出现,显示大流感导致的严重疾病和死亡的风险降低,CDC迅速更改为建议不必为了缓解社区感染风险目的而关闭学校。



一切基于证据:事后再评CDC的疫情应对措施


尽管CDC及时、公开和高效防控疫情,为何2009 H1N1流感最终还是蔓延至美国全境乃至全世界,感染了数千万甚至数亿人?

除了病毒在被发现之前,可能已经在人群中广泛传播之外,另一个可能的原因是美国政府没有针对个人和人员集中的场所(比如学校、办公室)采取强制性的隔离或关停措施,也没有进行旅行限制,只是给予防护建议和指导,具体采取怎样的措施(如学校是否停课)仍旧取决于机构和个人 [8]。一个例证是在2009年7月下旬,美国境内的夏令营活动并没被强制取消,最终有超过30个夏令营出现了暴发2009 H1N1流感的情况。

值得庆幸的是,相比于其他流感病毒,2009 H1N1病毒并没有更强的致命性——0.03%的病死率,甚至低于常规的季节性流感 [8]。面对疫情的发生,美国政府没有采取激进的强制隔离措施,事后在美国国内也被认为是审慎且成功的。

2010年1月1日,2019 H1N1 疫情尚未消退但已日趋平静,《纽约时报》在这一天发表了一篇题为 “美国对猪流感的反应:恰当且幸运”(U.S. Reaction to Swine Flu: Apt and Lucky)的文章,指出尽管疫情的暴发暴露了 “不少国家弱点”:老旧且缓慢的疫苗技术;太过于依赖外国疫苗厂商;一些大医院只因为相对温和的传染病就被逼到了极限,但 “国家的医疗领导层所作的相对审慎的决定,用对经济最小的扰动控制住了疫情。”

“例如,在疫情初期,他们忽略了关闭美墨边境和预防式的关闭学校系统的建议。他们动用了部分国家达菲(Tamiflu)库存,但是没有像英国那样,将其发放给数百万健康人用于预防。” [9]

通过回顾CDC在疫情暴发初期采取的一系列措施,可以看到CDC专业且公开的做法尤其值得当下中国的疫情防控体系借鉴学习,而美国国内对待疫情防控的态度,亦能为中国评价一场疫情防控成功与否提供新的视角。

在今年年初新冠肺炎疫情暴发之后,约翰·霍普金斯大学环境卫生、工程与流行病学系副教授 Jennifer B. Nuzzo 在2月5日美国众议院举行的一场关于新冠肺炎疫情的听证会上做了报告。她对美国政府目前停发中国游客签证的做法提出了异议,认为 “随着全球病例数的持续增加,仅以是否来自武汉或中国作为检测旅客的标准可能不再有效”。在报告的最后,她说道:

即使在不确定的情况下,我们也应该基于证据进行响应和行动。如果没有证据指导我们的行动,我们可能会在无意中加剧这一流行病导致更多人死亡。在评估如何应对这一突发公共卫生事件时,我们不仅要考虑这些措施是否有效,还要验证和评估其最终结果究竟如何——虽然我们希望尽最大努力保护健康,但我们不希望采取的措施对社会和经济造成比病毒本身更大的损失。” [10]


参考资料

[1]cdc.gov/mmwr/preview/mm

[2]卡尔·齐默.《病毒星球》

[3]cdc.gov/flu/pandemic-re

[4]apps.who.int/gb/ebwha/p

[5]nytimes.com/2013/11/27/

[6]cdc.gov/mmwR/preview/mm

[7]cdc.gov/h1n1flu/cdcresp

[8]en.wikipedia.org/wiki/2

[9]nytimes.com/2010/01/02/

[10]mp.weixin.qq.com/s/gYxY


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