长海麻醉-ASA 2017 知识更新（16）：麻醉工作站的相关问题

麻醉工作站的相关问题James B.Eisenkraft       “麻醉工作站”是为患者实施麻醉的系统，是由麻醉气体供应设备、麻醉呼吸机、监测装置和保护装置组成。因气体输送系统故障而导致患者出现麻醉相关性损伤或死亡是很少见的。但是，整个气体输送系统经常被错误操作，或者麻醉科医师未能及时发现系统故障而可能造成事故。本文将对吸入麻醉药输送系统的故障类型和并发症作一综述。 1 紧急事件       紧急事件（critical incident，CI）首次由Flanagan在1954年提出，并且发展成为用来减少军队飞行员及飞机训练中损失的方法。该方法由Cooper等人改良并引入麻醉界。他们曾对一所大城市教学医院的麻醉工作人员及麻醉住院医师调查访问。Cooper等人收集并分析了1,089例麻醉CI的描述记载。CI明确定义为若未及时发现或纠正而已导致或可导致不良后果的事件， ………………………………