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国家医疗保障局三定方案出炉!要干什么?怎么干?基药目录何去何从?

E药经理人  · 公众号  · 2018-08-10 21:19
  • 国家药监局、国家卫健委的“三定方案”出炉的同时,最后挂牌、重新组建的国家医疗保障局“三定方案”也正式出炉。


 

中国医改,毫无疑问“三医联动”是整个医改的关键所在,而医保则是“三医联动”的“牛鼻子”所在,其既是目的(控制不合理费用),又是手段(医保撬动药品、医疗的规范化)。


过去,医改掣肘颇多之处在于“九龙治水”的体制,外界普遍的看法是,医保在整个“三医联动”中话语权一直较弱,使得医保未能有效引导药品、医疗。面对此种情况,国家进行大改制,组建“国家医疗保障局”,重新划分权责。


现在,整个“三医”中,卫健委为正部级单位、药监与医保为副部级,从机构设置角度而言,当下最进入医改深水区,需要触动的是整个“三医联动”中的“医疗系,而医保则是调整中的“利剑”。


当然,三部委之间,依然会如同此前一样会有相互协同的问题,对于该问题,国家层面在机构的顶层设计中,虽然取消了“国务院医改办”,但是却成立国务院深化医改领导小组,领导小组秘书处设在卫生健康委,负责研究提出深化医药卫生体制改革重大方针、政策、措施的建议,督查落实领导小组会议市场,承办领导小组交办的其他事项,秘书处主任为卫健委主任马晓伟。


该小组的设立,为相互协同实现“三医联动”提供了领导保障,而且秘书处设立在卫健委,很明显,从结果问责角度来说,最终落脚点都在卫健委,其更有动力推动政策落实。


“三定方案”出炉,也就意味着各就各位,各干各事。由此,中国更为深层次的“医改”正式开启。


1

医保局要干什么?


国家医疗保障局的设立,三保合一,其要扭转的是此前“买单”者不是“点菜”者的错位配置,新机构设立彻底要扭转这一局面,“加强医疗保障工作统一管理”。


从行政编制角度,国家医疗保障局机关行政编制为80名。设局长1名,副局长4名,正副司长职数21名(含机关党委专职副书记1名)。目前局长与副局长的任命此前已经公布。其余的,相信也已经调整就位。


“三定方案”再次强调国家医保局要坚持和加强党对医疗保障工作的集中统一领导。从具体的职责来看,国家医保局的工作包括招标采购政策、医保支付方式改革和医保动态调整、药价谈判,以及药品、医用耗材、医疗服务的收费政策。


对于医药行业而言,从“三定方案”来看,国家医疗保障局将组织制定城乡统一的药品、医用耗材、医疗服务项目、医疗服务设施等医保目录和支付标准,建立动态调整机制,制定医保目录准入谈判规则并组织实施。


而且也会制定药品、医用耗材价格和医疗服务项目、医疗服务设施收费等政策,推动建立市场主导的社会医药服务价格形成机制。


当然,药品、医用耗材的招标采购政策制定、实施、监督及招采平台的建设也主要由国家医疗保障局负责,而这将从根本上解决控费问题,最终要达到的目的便是,“减轻医药负担”。毫无疑问,在整个体系下,药品降价、辅助用药调整都成为这一轮改革的重点。


从趋势的角度去看,医保支付标准将成为加速原研替代的有利武器,而招标方式的改革则形成价格的下降。


2

机构怎么设置?


(一)办公室。负责机关日常运转,承担安全、保密、信访、政务公开和国际合作交流等工作。


(二)规划财务和法规司。组织拟订医疗保障工作规划承担机关和直属单位预决算、机关财务、资产管理、内部审计工作,推进医疗保障信息化建设。组织起草法律法规草案、规章和标准,承担规范性文件的合法性审查工作,承担行政复议、行政应诉等工作。


(三)待遇保障司。拟订医疗保障筹资和待遇政策,统筹城乡医疗保障待遇标准。统筹推进多层次医疗保障体系建设。建立健全医疗保障关系转移接续制度。组织拟订长期护理保险制度改革方案并组织实施。


(四) 医药服务管理司。拟订医保目录和支付标准,建立动态调整机制,制定医保目录准入谈判规则并组织实施。拟订定点医药机构医保协议和支付管理、异地就医管理办法和结算政策。组织推进医保支付方式改革。组织开展药品、医用耗材、医拧技术的经济性评价。


(五)医药价格和招标采购司。拟订药品、医用耗树价格和医疗服务项目、医疗服务设施收费等政策并组织实施建立价格信息监测和信息发布制度。拟订药品、医用耗材的招标采购、配送及结算管理政策并监督实施,推进招标采购平台建设。


(六)基金监管司。拟订医疗保障基金监督管理办法并组织实施。建立健全医疗保障基金安全防控机制,建立健全医疗保障信用评价体系和信息披露制度。监督管理纳入医保支付范围的医疗服务行为和医疗费用,规范医保经办业务,依法查处医疗保障领域违法违规行为。


机关党委(人事司)。负责机关和在京直属单位的党群工作。承担机关和直属单位的人事管理、机构编制、教育培训、队伍建设等工作。


3

超级医保局在干什么?


“超级医保局”是大部制改革后最后一个挂牌、组建的部门。挂牌之后的国家医保局还未发过政策文件,网站也还未建立,但已经有了相关动作。先将其动作梳理如下:


6月15日,国家医疗保障局局长胡静林一行赴福建省三明市,调研医疗保障和医药卫生体制改革相关工作。


调研组详细了解了三明医改以及医保基金统筹整合、经办管理、信息化建设等情况。胡静林指出福建省和三明市充分发挥了医保基金的“战略购买者”作用,促进了“三医联动”,在医保体制改革方面提供了可复制推广的福建模式,为深化医药卫生体制改革提供了样本。胡静林强调要认真学习三明经验,推广福建医保改革模式。


这是业内认为医保机制改革将参考福建模式的原因。“福建模式”独创以医保支付为基础的药品联合限价阳光采购,主要特点在于将药品分为治疗性、辅助性、营养性三类,根据分类确定医保报销比例。对辅助用药也进行了分类,并设计了不同的报销比例,如竞争性的普通辅助用药以70%的比例报销,非基药中药注射剂原则上一律不予报销。如此一来,福建得以用“医保指挥棒”调控着医疗机构用药以临床价值为导向,围剿临床疗效不明显的辅助用药、神药,实现了医保资金使用中的“合理”二字。


7月31日至8月1日,国家医疗保障局胡静林赴上海调研,这是继福建之后的第二站。


调研组实地考察了医保中心、医药集中招标采购事务管理所、医疗保险监督检查所等单位,了解了药品招标采购、医保信息化建设和基金监管等情况。胡静林指出上海建立医药采购“阳光平台”,推动建立更科学的药品市场价格形成机制,有力支撑了各项医药改革政策的顺利推进,对全国有着很强的示范引领作用。胡静林强调当前要精心组织好药品集中采购试点工作,通过带量采购推动药品价格下降。


8月3日,国家医保局召开了药品集中采购工作座谈会。业内流传的一份《关于召开国家组织药品集中采购试点座谈会的通知》显示,参加座谈会人员包括北京、上海、天津、重庆、辽宁、广东、福建、四川、陕西等省级药品招采行政部门、药品集中采购中心负责人、医保部门负责人。此外还有沈阳、大连、广州、深圳、厦门、成都、西安等市级药品招采和医保部门负责人。


据有关媒体报道,本次座谈会形成了一项以价格为主导进行药品带量采购的“激进计划”:针对已通过一致性评价的产品进行试点城市重新采购;将原研药、通过一致性评价的仿制药放在同台竞争,只要能报出全国最低价,就能换来各试点城市70%的市场份额,并以此价格作为医保支付价。这也就意味着国家医保局将用行政手段实现“以价换量”,用70%的市场份额交换最低报价。


参考胡静林一组上海调研的动作,可以总结为国家医保局的招标采购将参考上海模式进行统一集中采购,采购主体为原研药和通过一致性评价的仿制药,在保证质量的前提下(历经3年且已经形成常态化的仿制药一致性评价为产品质量做了背书),取最低报价来推动药品价格下降。达成了医保基金使用中的“安全可控”要求。


虽然是将通过一致性评价的仿制药与原研药放在同台竞争,取最低报价,但是座谈会还形成一条方案即:已通过一致性评价的产品逐步替换原研市场。这传递的一个信号是,在医保控费趋势下,国家医保局对通过一致性评价的仿制药的定位就是“质优价廉”,质量上能代替原研药,而价格上低于原研药。仿制药一定是价格的PK战中更容易胜出的一方,用价格来调控将直接决定市场占比情况,迅速实现仿制药大幅度替代原研。


4

基药目录何去何从?


在当前的医改中,国家医疗保障局与卫健委的协同是“深化医改”的关键。职责划分则是重中之重。


对此,国家医疗保障局“三定方案”中写道,国家卫健委、国家医疗保障局等部门在医疗、医保、医药等方面加强制度、政策衔接,建立沟通协商机制,协同推进改革,提高医疗资源使用效率和医疗保障水平。


而在国家卫健委的“三定方案”中有这样一条描述:国家卫健委组织制定国家药物政策和国家基本药物制度。下设的药物政策与基本药物制度司负责完善国家基本药物制度,组织拟订国家药物政策和基本药物目录。


事实上,7月5日,国家卫健委已经药政司已经起草了《关于进一步完善国家基本药物制度的意见(征求意见稿)》,拟对三年一调整的国家基本药物目录进行调整。彼时有业内人士讨论认为:“药品招标不是医保局的是吗?卫健委唱的哪一出?”


确实,国家医保局成立的目的就在于三保合一,实现“点菜”和“买单”功能合一,“加强医疗保障工作统一管理”,整合城镇居民、城镇职工、农村合作医疗,并制定医保目录,统筹城乡医疗保障待遇标准。


卫健委药政司《关于进一步完善国家基本药物制度的意见(征求意见稿)》中表示“完善采购配送机制”,推进医连体、医共体和市县公立医疗机构上下联动、集中带量采购。而按照“三定方案”的职责划分,药品招标采购应该是属于国家医保局的职责。


如此一来,国家卫健委与国家医保局的职责必将出现职责模糊不清和重叠情况。比如《国家基本药物目录制定》之后,医保报销标准由谁来定?这给双方的工作衔接和职责分配提出挑战。


业内一位不愿透露姓名的资深人士告诉E药经理人,基本药物目录和国家基本医保目录本应由一个部门统筹协调、统一管理。但在当下情况下,应该做好基本药物目录和国家基本医保目录的充分衔接,以患者为中心,将目录和支付、使用政策金木结合,避免“两张皮”。


关于国家医疗保障局接下来将如何部署?医改未来会如何?怎么变?8月31日~9月2日,在由中国医药企业管理协会、中国医药生物技术协会主办,中国农工民主党中央医疗卫生·生物技术工作委员会指导的第十届中国医药企业家科学家投资家大会暨改革开放40年医药企业创新成果展上,将会围绕这些问题进行讨论,并发布相关信息,让你看清中国医改走向。


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附:国家医保局“三定方案”划重点:


国家医疗保障局是国务院直属机构,为副部级。


其主要职责有:


拟订医疗保险、生育保险、医疗救助等医疗保障制度的法律法规草案、政策、规划和标准,制定部门规章并组织实施。


组织制定并实施医疗保障基金监督管理办法,建立健全医疗保障基金安全防控机制,推进医疗保障基金支付方式改革。


组织制定医疗保障筹资和待遇政策,完善动态调整和区域调剂平衡机制,统筹城乡医疗保障待遇标准,建立健全与筹资水平相适应的待遇调整机制。组织拟订并实施长期护理保险制度改革方案。


组织制定城乡统一的药品、医用耗材、医疗服务项目、医疗服务设施等医保目录和支付标准,建立动态调整机制,制定医保目录准入谈判规则并组织实施。


组织制定药品、医用耗材价格和医疗服务项目、医疗服务设施收费等政策,建立医保支付医药服务价格合理确定和动态调整机制,推动建立市场主导的社会医药服务价格形成机制,建立价格信息监测和信息发布制度。


制定药品、医用耗材的招标采购政策并监督实施,指导药品、医用耗材招标采购平台建设。


制定定点医药机构协议和支付管理办法并组织实施,建立健全医疗保障信用评价体系和信息披露制度,监督管理纳入医保范围内的医疗服务行为和医疗费用,依法查处医疗保障领域违法违规行为。


其职能转变:


国家医疗保障局应完善统一的城乡居民基本医疗保险制度和大病保险制度,建立健全覆盖全民、城乡统筹的多层次医疗保障体系,不断提高医疗保障水平,确保医保资金合理使用、安全可控,推进医疗、医保、医药“三医联动”改革,更好保障人民群众就医需求、减轻医药费用负担。


与国家卫生健康委员会的有关职责分工:


国家卫生健康委员会、国家医疗保障局等部门在医疗、医保、医药等方面加强制度、政策衔接,建立沟通协商机制,协同推进改革,提高医疗资源使用效率和医疗保障水平。



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