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争议 | 何奔:急性心肌梗死合并心源性休克,多巴胺or去甲肾上腺素?

门诊新视野  · 公众号  · 2019-01-11 20:29

急性心肌梗死合并心源性休克时,选用多巴胺还是去甲肾上腺素进行调节,临床医师经常对此难以抉择。在近期开展的学术会议上,上海交通大学附属胸科医院心脏中心何奔教授就此进行了深入解析,他表示,应根据患者不同阶段的不同临床表现,选择适合当时情形的药物,不能期望仅通过一种药物的简单使用来解决问题。

问题探讨的起源与背景

何奔教授表示他们对这个问题的探讨主要起源于一个院外会诊病例:患者为中年男性,急性广泛前壁心肌梗死,心源性休克。急诊PCI后患者出现少尿到无尿的现象,会诊时发现患者医嘱上表明,一直使用去甲肾上腺素维持血压,当询问为何不使用多巴胺时,对方医师表明是指南推荐。

指南明确表示强烈推荐使用去甲肾上腺素维持心源性休克患者的灌注压,指南的依据来源于两个研究,第一个为发表在新英格兰杂志上的一个大型RCT研究,研究设计为入组1,679例休克患者,随机分为多巴胺组(858例)和去甲肾上腺素组(821例),分别使用多巴胺20 μg/(kg•min)或去甲肾上腺素0.19 μg/(kg•min),当使用上述药物仍不能维持患者的血压时,则可增加开放标签的除多巴胺以外的血管活性药物,该研究的主要终点是28天死亡率,研究结果表明:两组之间28天死亡率没有显著差异,但多巴胺组的心律失常事件高于去甲肾上腺素组[207起事件(24.1%)对102起事件(12.4%),p<0.001],两组分别有52例和13例患者因严重心律失常而退出研究(p<0.001)。亚组分析显示,与去甲肾上腺素相比,多巴胺与280例心源性休克患者中的28天死亡率增加相关;而感染性休克患者或低血容量性休克患者中无此相关性(心源性休克p=0.03,感染性休克p=0.19,低血容量性休克p=0.84),研究亚组就此得出结论:使用多巴胺能增加心源性休克的死亡率。研究亚组中心源性休克占总样本的16.7%,心肌梗死占心源性休克亚组的57.9%,心肌梗死占总样本的9.6%。

不同机制的血流动力学改变要指望从一个血管活性药物的大剂量滴定来维持血压,并且在极端的医疗状态中接受两个不同机制血管活性药物的随机分组,最终得出两种不同作用机制的血管活性药物的所谓“好与不好”,恐怕很难适合真正的心源性休克患者。同时,该研究中用药后的目标血压并未确定,由管床医师自由决定,这使试验的安全一致性无法得到保障;DA组可以被允许的最大剂量高达20 μg/(kg•min),按照研究方案,只有达到极量而血压仍不满意时才允许加用NE或其他升压药;约20%的患者在严重收缩血管剂量的多巴胺治疗下,再加用同样具有强烈缩血管效应的去甲肾上腺素,方案不合理也无临床参考价值;约20%的去甲肾上腺素组加用了多巴酚丁胺,收缩外周血管的同时提高心排量,研究结果中去甲肾上腺素的正效应并不一定仅出于其本身,而是合理药物组合的结果。

另一个RCT研究是将去甲肾上腺素加用多巴酚丁胺与肾上腺素进行比较。入组人群为多巴胺(10±2 μg/kg/min)+多巴酚丁胺(8±2 μg/kg/min)治疗无效的非心肌梗死后心源性休克的患者,其明确目标为平均动脉压达到65~70 mmHg。研究结果表明血流动力学改善,两组疗效相似,而肾上腺素组有一过性乳酸酸中毒、心律失常、胃黏膜灌注不足,因此它认为去甲肾上腺素+多巴酚丁胺较肾上腺素更为安全可靠。所以指南因此而单独推荐去甲肾上腺素不合理。

20 μg/(kg•min)的多巴胺还是治疗剂量的多巴胺吗?高死亡率的背后是多巴胺的“原罪”还是不合理用药的“黑锅”?在心源性休克中比较单一血管活性药物的疗效,合理吗?去甲肾上腺素的胜利是其本身的“成功”还是合理用药组合在“背书”?在非心肌梗死后心源性休克病例中得出的结论可以直接复制到心肌梗死合并心源性休克的患者中吗?心肌梗死后心源性休克,真的不能用多巴胺吗?

药物的作用机制

心源性休克是由心输出量下降所致的严重终末器官低灌注状态,是心内科以及急诊科医师常见且不容小觑的危重症。约70%的心源性休克由急性ST段抬高型心肌梗死所致的左心泵衰竭所致(不论是否伴有机械并发症),其中有三分之二的病例发生于入院后48小时内。平均动脉压mAP=CO(心输出量)×SVR(体循环阻力),而CO=SV(每搏搏出量)×HR(心率)。因此,任何心脏搏出量降低,最先代偿的总是心率增快,其次就是外周血管阻力增加以维持动脉血压。心肌梗死后心源性休克,约三分之二表现为湿冷型,即心脏指数下降与循环血管阻力增加以及肺毛细血管楔压的增加。

多巴胺与去甲肾上腺素的作用机制不同。对于多巴胺,小剂量时,主要兴奋多巴胺受体,使肾血管舒张,肾血流量、肾小球滤过率增加,尿量及钠排泄量增加;中等剂量时,可兴奋肾上腺素α、β受体及多巴胺受体,使心脏兴奋,心肌收缩力与心排血量增加,皮肤、黏膜血管收缩,而肾和肠系膜血管、冠状动脉扩张,血流量增加;大剂量时兴奋α受体,体循环动静脉收缩,全身血管阻力增高,进一步出现微循环障碍,甚至对心衰不利。因此治疗心源性休克,多巴胺剂量不宜超过10 μg/(kg•min)。对于去甲肾上腺素,它是强烈的α受体激动药,对β1受体作用较弱,对β2受体几乎无作用,α受体激动所致的血管收缩范围很广,以皮肤、黏膜血管、肾小球最为明显,其次为脑、肝、肠系膜、骨骼肌等。α、β1受体激动使心肌收缩力增强,心率加快,心排血量增高;但整体情况下由于血压过高,可引起反射性兴奋迷走神经,使心率减慢,心收缩率减弱。由于血管强烈收缩,使外周阻力增高,故心输出量不变甚至下降。

根据这两种药物的作用机制,当低血压由心输出量下降引起时,应该首选多巴胺;而低血压如果由外周血管阻力降低所致,应该首选去甲肾上腺素,以矫正相应的血流动力学异常。

药物的两面性

盲目运用去甲肾上腺素会因为过度而强大的缩血管效应致使外周阻力过高,增强心脏后负荷,泵功能进一步衰竭,且肾脏灌注不足,导致肾前性急性肾损伤,加速全身微循环崩溃。多巴胺被一些研究证实增加心源性休克患者的心律失常发生率,但多巴胺的作用始终是剂量依赖的。欧洲2008年指南就已指出,推荐小剂量使用多巴胺以提高心排量,升高血压,应避免大剂量应用造成兴奋α受体,增加外周阻力,在心率大于100次/分的患者中谨慎应用。

院外会诊的病例,在改用多巴胺后,当晚无尿变为有尿,脱离透析,最终抢救成功。为何心源性休克不用多巴胺?为何不能早期多药联用?对于心源性休克的患者,应用多巴胺还是去甲肾上腺素,取决于患者的CO与SVR的平衡,究竟此时维持血压的因素是外周血管阻力过低还是心输出量较差;多巴胺与去甲肾上腺素针对性不同,多巴胺针对CO,去甲肾上腺素针对SVR,两者不是对手,而是伙伴,对于心肌梗死合并心源性休克的患者,非要在两个不相伯仲的优势选项里做最优选择,一个药用到底真的适合?另外,不契合临床实际的临床研究,所得出的结果不能生搬硬套,不能只看表面数据,还要看其结果与得出的结论是否合适,是否能用在临床上,适合于怎样的情形等。

总 结

何奔教授在最后总结时表示:心源性休克尤其是心肌梗死后的心源性休克,是一个动态的病理生理过程,需在床边仔细观察患者的临床状态,在不同阶段根据不同的血液动力学指标表现选择合适的药物或药物组合,比如部分强心、部分缩血管药物的联合,以及合适的药物剂量才是正确的临床思维,希望仅通过一种药物的简单使用来解决问题显然不科学。




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