自费创新药械“进院”再迎利好，国家医保局发文完善“特例单议”

主要观点总结

国家医保局推进医保支付方式改革，以支持新药械发展。发布《医疗保障按病种付费管理暂行办法》，建立特例单议机制，完善相关制度。此举旨在尊重临床和地方实际，支持医疗机构合理使用新药新技术和收治疑难危重患者。同时，国家医保局增设商保创新药目录，对创新程度高、临床价值大的药物给予重点关注。各地也推出地方性创新药目录，加快挂网和入院应用。通过创新药品/医疗器械目录的制定和发布，推动高值创新药械的使用，打消医疗机构顾虑。上海等地在医保支付改革中旗帜鲜明地支持创新，采用多种策略激励新技术应用。

关键观点总结

关键观点1: 医保支付方式改革的进展和目的

国家医保局推进住院服务按病种付费，开展DRG和DIP付费试点，基本实现病种付费覆盖全部统筹地区。旨在提高医保基金使用效率，促进医院高质量发展，以及实现患者合理诊疗。

关键观点2: 特例单议机制的作用和挑战

特例单议机制作为医保支付方式改革中的兜底补偿机制，可以在医院因使用创新药械产生高倍率费用病例时，对相关医疗服务提供方予以合理补偿。但实践中存在地区差异、自费创新药械的综合价值评估难点以及商保创新药目录与特例单议机制的衔接问题。

关键观点3: 商保创新药目录的重要性

商保创新药目录的推出对医保支付方式改革具有重大意义，可为地方在落地特例单议政策时提供重要借鉴。目录内的药品可能获得“三除外”支持政策，即不纳入按病种付费范围，经审核评议程序后支付。业界对目录内的创新生物制剂充满期待。

关键观点4: 地方性创新药目录的推出

如上海、浙江等地区已推出地方性的创新药械支持性目录清单。这些地方通过发布创新药品/医疗器械目录，加快挂网和入院应用，并采取相应的支持性政策，以打消医疗机构使用高值创新药械的顾虑。

关键观点5: 上海的激励策略

上海在医保支付改革中旗帜鲜明地支持创新，对新技术应用的高倍率病例不设控制比例，全部按实支付。此外，还通过倾斜支付的策略，提高新技术应用病例的支付标准。